▣ 임신성 융모성 질환(Gestational Trophoblastic Disease)은?
고대 히포크라테스가 기술하였을 정도로 역사적으로 유래가 깊은 질환이며, 정자와 난자가 만나 수정체를 이루게 된 이후에 발생되는 임신과 관련된 질환으로, 영양배엽(trophoblast)의 비정상적인 증식을 초래하는 질환입니다.
이 질환의 임상적인 분류는 포상기태(hydatidiform mole), 침윤성 기태(invasive mole), 태반부착부위 융모상피성 종양(placental site trophoblastic tumor), 악성병변인 융모상피암(choriocarcinoma)으로 분류하였으나 최근에는 임상증상과 융모성성선자극호르몬의 연속적인 측정으로 양성인 포상기태와 악성인 임신성 융모성종양으로 분류하고 있습니다.
▣ 포상기태와 융모상피암
임신성 융모성 질환 중 가장 흔한 포상기태는 산과적 진단, 치료뿐만 아니라 융모상피암의 50∼60%는 포상 기태에서 발생하기 때문에 임상적으로 매우 중요합니다.
포상기태와 임신과의 차이점을 살펴보면, 정상 임신은 융모가 계속 돌출하여 내막으로 뻗어 태반을 이루게 되는 반면, 포상기태는 태반 밑에 있는 융모상피가 포도알맹이 모양으로 비정상적 증식을 하는 것을 말합니다. 이러한 때의 태반 구성물들의 상태는 암의 일종이거나 암과 유사한 성질을 갖습니다.
포상기태는 미국이나 유럽의 경우 1,000명 임신당 1명 정도이나, 우리 나라의 경우 임신한 여성 1000명 중 1.6명 정도의 비율로 보고되고 있으나 최근 감소 추세에 있습니다.
▲포상기태
▣ 임신융모성 질환의 종류
부분 포상기태 (partial mole)
융모상피가 포도알맹이 모양으로 비정상적 증식을 하며 이때 태아와 양막이 함께 보이는 것이 특징입니다. 이는 융모에서 혈관신생이 있으면 태아와 태반순환이 이루어져서 태아가 성장할 수 있고 혈관이 없으면 융모가 서서히 포상종창(hydatidiform swelling)을 일으켜서 ‘부분 포상기태’가 됩니다.
85~90%는 3배수체 핵형(69,XXX, 69XXY,69XYY)으로, 정상난자와 2개의 정자가 수정되어진 것(69,XYY)이 대부분입니다. 따라서 부분 포상기태의 태아는 수두증(hydrocephaly)이나 합지증(syndactyly)과 같은 다양한 선천성 기형을 보이고 성장지연을 나타내며 결국 이들은 생존할 수 없게 됩니다. 부분 포상 기태에서 융모상피암의 발생률은 적으나 비전이성 융모성 종양의 위험은 4∼8% 정도 된다고 합니다.
완전 포상기태 (complete mole)
융모상피가 자궁 내에서 포도송이와 같이 낭포성 증식을 하고, 배아나 태아조직이 없는 것이 특징입니다.
완전포상기태의 핵형은 대부분 46,XX 이나 10~15%는 46,XY의 핵형을 나타내며 이들 모두가 부계로부터 받은 것입니다.
완전 포상기태의 합병증은 질출혈, 거대자궁, 임신성 고혈압, 갑상선기능항진증, 임신오조, 빈혈 등이며, 또한 완전포상기태 환자의 약 15-25%에서 약 6cm이상의 난포막 황체낭종(theca lutein cyst)이 수반됩니다. 완전 포상 기태 제거 후 약 20% 정도에서 임신성 융모성 종양(gestational trophoblastictumor)이 생길 수 있습니다.
침윤성 기태 ( invasive mole)
침윤성 기태는 자궁근층을 침윤한 영양막세포의 증식과 부종성 융모막 융모의 존재로 특징 지어집니다. 완전포상기태의 병리학적 소견을 보이며 대부분 기태 제거후 6개월 이내에 나타납니다.
융모상피암 (choriocarcinoma)
융모상피암은 포상기태, 자연유산, 인공유산, 자궁외임신, 사태아 분만 및 정상분만 등 어떤 경우의 임신수태산물에서도 발생할 수 있는 영양배엽의 악성 질환입니다.
악성 영양배엽의 침윤성 성향은 동맥혈관을 침범, 혈류를 통해 급속히 다른 장기로 전이하며 심한 조직괴사 및 출혈성 혈종을 형성하며, 조직을 파괴하고 심한 출혈을 일으키기 때문에 초기에도 환자가 급작스러운 사망에 이를 수 있습니다.
▣ 임신 융모성 질환의 발병위험인자
포상기태의 발병에 관여하는 위험인자는 많은 임상연구에 의해 보고되어 있으나 아직 논란이 많습니다. 또한 완전 포상기태와 부분 포상기태는 발생원인과 임상경과가 독립된 질환으로 간주되어야 하나 부분 포상기태에 대한 연구는 미진한 상태입니다.
영양결핍, 사회 경제적 상태가 낮은 지역에서 포상기태의 발병률이 높습니다.
연구에 따르면 음식 중 카로틴(crotene)의 섭취가 낮은 지역에서 발병률이 높으며, 특히 비타민 A의 섭취가 적은 지역에서 높다고 하였으나 아직 명확한 자료는 없습니다.
40세 이상의 고령 임신, 20세 미만의 임신일 경우 발병에 영향을 미치게됩니다.
임신부의 연령이 포상기태 발병에 중요한 영향을 미친다는 것은 거의 일치된 견해입니다. 40세 이상에서는 7.5배, 45세 이상에서는 10배 정도의 증가를 보인다고 밝혀져 있으며, 최근에는 20세 미만의 젊은 여성에서도 상대적으로 높은 빈도로 발생되는 추세입니다.
45세 이상의 아버지 연령과 흡연
아버지 연령과 모성 연령은 서로 상관관계가 있으며 이들이 서로 독립적인 위험요소인지는 확실하지 않은 상태입니다. 아버지 연령이 45세 이상인 임신에서 높다고 하였으며 이는 흡연과 연관이 있다고 하였으나 확실하지 않습니다.
자연유산의 횟수가 많은 경우
분만 횟수와는 관계가 없는 것으로 보고 있으나 자연유산의 횟수가 증가할수록 포상기태의 발병율이 높다고 합니다.
ABO혈액형
부부의 ABO혈액형이 부적합인경우 적합 교정인 경우보다 사망률이 4배 이상 높으며 환자의 혈액혈이 B 혹은 AB형 일 때 및 배우자간의 혈액형이 O-A, A-O일 때 예후가 좋지 않다고 하나 확실한 것은 아닙니다.
▣ 포상기태와 융모상피암의 진단
1. 초음파촬영술
초음파촬영은 포상 기태와 정상임신의 구별에 가장 좋은 방법입니다. 그러나 자궁근종이나 초기임신, 다태임신과의 영상이 비슷하여 감별을 요합니다. 초음파검사에서 눈보라 현상(Snowstorm pattern)이 관찰되면 포상 기태로 진단할 수 있으나 태아조직이 존재하는 부분 포상기태일 경우 계류유산이나 불완전 유산 등과 구별이 어려울 때가 있습니다.
2. 융모성성선자극호르몬 (human chorionic gonadotrophin : β-HCG)
융모성 성선자극호르몬의 측정만으로는 포상기태의 진단에 확진적 의미가 없습니다. 왜냐하면 정상 임신에서도 융모성성선자극호르몬의 값이 200,000㎖U/㎖이상 측정되기도 합니다. 그러나 포상기태로 의심이 가는 경우 높은 융모성성선자극호르몬 측정값은 임상평가에서 보조적으로 중요하게 사용될 수 있습니다.
3. 완전 포상기태에서의 정상임신과의 구별
· 임신 12주까지 심하지 않은 갈색의 분비물이 계속적 또는 간헐적으로 있습니다.
· 약 반수에서 임신 주수에 비하여 자궁 크기가 증가되어 있습니다.
· 자궁크기가 배꼽까지 커져 있으나 태아심음이나 태아를 만질 수 없습니다.
· 특징적인 초음파 검사 소견이 있습니다. (Snowstorm pattern)
· 임신 주수보다 높은 융모성 성선 자극호르몬(β-HCG)
· 임신 24주 이전에 자간전증이나 자간증이 나타나면, 임신 오조가 심합니다.
4. 융모상피암의 경우 조직학적 진단보다 임상양상이 더 중요
임상적으로 융모성선자극 호르몬이 10%이상 다시 증가되거나, 14일 이상, 적어도 3회 이상 측정한 수치가 10%미만으로 감소되는 양상을 보이는 경우 포상기태의 재발과 융모상피암으로의 전이로 판정합니다.
정상 임신 후 발생되는 임신성 융모성질환은 징후와 증상이 잘 나타나지 않기 때문에, 진단 내리기 어려우나, 진단이 지연될 경우에는 그 에후가 불량합니다. 그러므로 일단 의심이 되는 경우에는 반드시 피임하여 임신가능성을 배제해야 합니다.
임신성 융모상피암의 전이는 인체 내 모든 장기로 될 수 있으므로, 분만
