최근 인구의 노령화, 식생활의 서구화 등으로 인하여 우리나라에서도 대장, 직장암 환자가 매년 증가하는 추세 있습니다. 건강에 대한 관심이 늘어나면서 정기건강검진 등을 받는 분들도 많이 있고, 진단방법과 마취 및 수술방법이 많이 발전되었으며, 자동봉합기 등 수술기구와 새로운 항암제의 개발 등으로 현재의 대장, 직장암에 대한 치료 결과는 많은 향상을 가져왔t습니다.
대장, 직장암은 위암, 췌장암 등 다른 고형암에서와 마찬가지로 일차적 치료는 외과적 절제, 즉 수술요법입니다. 대장, 직장암의 수술은 암이 발생한 대장 또는 직장과 장간막, 그리고 주위 림프절을 함께 절제한 후 나머지를 서로 문합하는 것인데, 암이 생긴 위치에 따라 그 수술방법이 차이가 있습니다.
▣ 대장, 직장암 수술시 절제범위 대장암의 수술적 치료는 암종의 근위부, 원위부 및 주변부의 정상조직을 적당량 포함하여 절제하고 함께 림프절 절제가 동반되어야 합니다. 병리조직학적 연구에서는 종양은 그 육안적 경계부에서 1.2cm 이상은 잘 퍼지지 않는 것으로 밝혀졌지만 대체로 5cm 이상의 절제연이 추천되어지는 것이 일반적입니다. 하지만 측방의 림프절을 포함한 근위 및 원위 5cm 정도의 대장 절제만으로는 거의 되지 않고, 중간부 및 중심부 림프절을 절제하기 위해 주요 혈관을 결찰 및 절단해야 하기 때문에 그 절제범위가 확대되는 것이 보통입니다. 즉 치유 가능한 대장암에서 그 대장 절제 범위는 종양의 국소적 상태와 림프절 전이 및 절제에 달려 있습니다.
▣ 림프절의 절제 범위 림프절 절제는 치료뿐만 아니라 암의 병기를 결정하기 위해서도 필요합니다. 측방 림프절 및 중간부 림프절 절제는 일반적이나 보다 중심부 림프절의 절제에 대해서는 논란이 많습니다. 하지만, 림프절 절제는 대장암을 효과적으로 치료하기 위한 방법의 한 부분이며, 측방 및 중간부 림프절 절제는 반드시 시행하는 것으로 되어 있고, 중심부 림프절 절제는 환자의 연령이나 전반적 내과적 상태뿐만 아니라 수술소견을 고려하여 결정 되어져야 합니다.
▣ 맹장, 상행결장암 맹장, 상행결장, 간곡부 등에 암이 발생한 경우, 소장 말단부 10cm 정도를 포함하여 횡행결장 중간부 정도까지를 혈관, 림프절 및 장간막과 함께 절제 다음 소장과 대장을 문합합니다. 이것을 우측대장절제술이라고 하며, 이때 가까이 있는 우측 신장, 요관, 십이지장이 손상되지 않도록 주의해야 하고, 만약 암이 이들 주위 장기를 침범한 경우 합병절제하기도 합니다.
▣ 횡행결장암 암이 횡행결장에 있을 경우 횡행결장을 혈관, 림프절, 장간막과 함께 절제한 후 대장끼리 서로 문합하여 주거나, 확대 우측 대장절제술을 시행한 후 소장과 대장을 연결해주기도 합니다.
▣ 하행결장암 비곡부터 S상결장이 시작되는 좌측부위에 암이 있을 경우, 회행결장의 좌측 절반 정도부터 S상결장이 시작되는 부위까지 또는 S상결장을 포함하여 혈관, 림프절, 장간막을 함께 절제하고 나서 대장끼리 문합합니다. 이를 좌측 대장절제술이라고 하고 이때 주위에 가까이 있는 비장, 좌측 신장, 요관, 위 및 췌장 미부 등이 손상되지 않도록 주의하여야 합니다.
▣ S상결장암 S상결장을 혈관, 림프절, 장간막과 함께 절제하고 나서 좌측 대장과 직장상부를 연결해주는 소위 전방절제술을 시행합니다.
▣ 직장암 직장은 복막외측에 존재하는데 암의 위치가 항문과 얼마나 멀리 떨어져 있는가가 수술방법, 즉 항문을 없애고 인공항문을 만드느냐를 결정하는데 가장 중요한 요소합니다. 직장암의 수술방법은 세 가지가 있습니다. 암의 항문에서 최소한 5cm 정도 멀리 있으면 항문을 남기고 직장암만 제거할 수 있습니다. 그러나 항문까지 암이 퍼졌거나 저분화암일 경우는 항문까지 제거하고 배에 인공항문을 만들게 됩니다. 직장암의 크기가 2cm미만이고, 항문에서 10cm이내에 용종처럼 되어있고, 잘 분화된 암으로 임파절에 전이가 없고 암이 근육층 위에서 움직이면 국소치료도 가능합니다. 암보다 최소 2cm 이상을 더 절제하여야만 문합부 재발을 방지할 수 있으므로 항문과 최소 5-8cm 이상 떨어져야 항문을 보존하는 술식이 가능하게 됩니다.
▣ 복회음절제술 배꼽아래부터 치골까지를 개복하여, S결장의 하부부터 전직장을 혈관, 림프절, 직장의 장간막과 함께 절제하고, 또한 회음부를 항문주위로 절개하여, 회음부쪽으로, 직장과 항문을 절제해 냅니다. 이후 인공항문을 좌측 하복부에 만들어 줍니다. 복회음절제술은 최근까지 직장암 치료의 기본적인 수술방법이었으나 최근에는 항문괄약근보존술식이 보편화되면서 점점 시행하는 환자수가 줄어들고 있습니다. 그러나 항문에 인접한 쪽 대장내시경검사에서 항문에서 5cm이내에 있는 하부 직장암은 이 방법이 가장 좋은 수술입니다.
▣ 항문(괄약근) 보존술 항문(괄약근) 보존술은 항문괄약근을 남기고 항문 상부의 직장과 S상 결장을 혈관과 임파절을 포함하여 장간막까지 절제한 후 말단 직장이나 항문에 대장을 당겨서 연결해서 봉합합니다. 문합부 누출 등의 합병증이 우려될 경우, 일시적으로 인공장루를 만들기도 합니다. 최근 자동봉합기가 많이 사용되고, 수술 전 방사선 요법 등을 시행하여 항문(괄약근)보존술식이 보편화되었다. 변은 항문으로 정상적으로 볼 수 있습니다.
▣ 폐색을 동반한 대장암, 직장암 보통의 대장, 직장 수술 시에는 수술 전 3일정도 관장과 하제 등을 이용하여 장세척을 하고, 항생제를 사용하여 깨끗한 상태로 수술하게 됩니다. 그러나 대장암, 직장암은 종종 크게 자라나서 대장을 막는 경우가 많습니다. 이럴 경우 장의 세척이 불가능할 뿐만 아니라 막힌 장이 파열될 위험성도 있습니다.
대변이 있는 상태로 수술을 해야 하는 경우 수술 후 복강내의 염증이 생길 수 있으며 장의 문합부가 감염되어 터져서 생기는 누공이 생길 수 있습니다. 이러한 경우는 치명적이고 매우 위험하므로 좌측 대장 이하의 폐색일 경우 전통적으로 3차의 수술을 시행합니다. 일차적으로 횡행 결장루 또는 맹장루를 시행하여 폐색을 호전시키고, 수술 후 10~14일 후 암소를 절제하는 본 수술을 시행하고, 마지막으로 결장루를 폐쇄합니다. 환자 상태가 3차례의 수술을 견디지 못할 경우 첫 번째로 암소를 절제하고 근위부 대장을 결장루로 사용하고, 원위부는 복강내에 두는 수술을 하고, 2차 수술로 결장루를 폐쇄합니다.
수술시 장세척을 하고 결장루를 만들지 않고 1차에 수술을 끝낼 수 있습니다.
▣ 재발암, 전이암 재발에는 간, 폐, 뼈 등이 생기는 전이암과 수술한 주변, 즉 문합부나 직장암의 경우 골반 내에 생기는 국소재발이 있습니다.
대장, 직장암의 경우 간에 가장 전이를 잘하며 간에 전이가 된 경우 적극적으로 간을 절제할 경우 위암, 췌장암 등과는 다르게 치료효과가 높습니다. 약 25%정도의 재발성 간암이 수술 치료가 가능하며, 이 중 약25%에서 완치를 기대할 수 있다고 합니다.
폐에 전이가 되는 경우는 간에 전이가 있는 경우와 마찬가지로 다른 암에 비해 수술로 치료가 가능하므로 가능한 수술 치료를 먼저 고려하여야 합니다.
국소 재발인 경우도 수술 치료가 원칙입니다. 그러나 불행히도 국소 재발한 환자에게 시행할 수 있는 수술은 제한적이며 수술이 광범위해져서 수술 후에 부작용이 생길 가능성이 많습니다.
직장 및 대장암 
수술적 치료 
